În cadrul LMH a avut loc în premieră națională intervenția pentru nevralgia pudendală, intervenție asistată robotic cu ajutorul da Vinci Xi și efectuată de către Dr. Gabriel Mitroi, medic primar obstetrică-ginecologie cu supraspecializare în chirurgia endometriozei.
Despre nevralgia pudendală
O cauză foarte importantă a durerii pelvine, mult subdiagnosticată, alături de endometrioză sau adenomioză, este reprezentată de nevralgia pudendală (nerv rușinos extern). Întârzierea diagnosticării are loc pentru că nu există încă o specialitate bine pusă la punct pentru această patologie.
Nervul rușinos extern este un nerv somatic senzitiv situat profund în pelvis, medial de nervul sciatic. Acesta părăsește pelvisul la nivelul spinei ischiatice pentru a inerva senzitiv regiunea perineală. La acest nivel (spină ischiatică) poate fi comprimat de către fibre musculare, vene dilatate, țesut fibrotic cicatricial (ca urmare a unor traumatisme sau intervenții chirurgicale).
Acest nerv are un rol extrem de important în fiziologia aparatelor urinar, digestiv inferior și genital extern. Nevralgia pudendală determină durere pelvină pe termen lung, care provine din afectarea sau iritația nervului rușinos extern (un nerv important senzitiv al regiunii pelvine).
Regiunile inervate senzitiv de acestea sunt:
- regiunea fesieră inferioară;
- regiunea perineală (foarte frecvent afectată);
- regiunea perianală și perivulvară;
- vulva, labiile și clitorisul la femei, scrotul și penisul la bărbați.
Nevralgia pudendală poate fi foarte inconfortabilă și supărătoare, mai ales din cauza faptului că pacientele sunt foarte tinere. Această patologie afectează sever viață sexuală.
Cauze ale nevralgiei pudendale
Nevralgia pudendală poate apărea dacă nervul rușinos este deteriorat/distrus, iritat sau comprimat (cea mai frecvent întâlnită situație în practica noastră medicală).
Cauzele cele mai frecvente sunt:
- compresia nervului rusinos de către mușchii sau țesuturile din apropiere (tendoane, fascii, țesut fibrotic) – numită sindrom de canal Alcock;
- statul prelungit pe scaun (boală profesională), mersul pe bicicletă, călărie sau constipația cronică (de obicei, luni sau ani) – acestea pot provoca leziuni minore repetate ale zonei pelvine;
- vene dilatate – sindrom de congestie pelvină – la nivel pelvin/perineal – ce pot comprima nervul (foarte delicat/sensibil);
- intervenții chirurgicale (repetate) în zona pelviană – am întâlnit această patologie în special după histerectomie;
- fracturi ale oaselor bazinului;
- traumatismul nervului rușinos în timpul nașterii;
- formațiuni tumorale ce pot comprima nervul rușinos.
În unele cazuri, nu se poate pune în evidență o cauză specifică.
Simptome ale nevralgiei pudendale
Principalele simptome ale nevralgiei pudendale (NP) sunt durerea pelvină și durerea perineală, însă oricare din zonele menționate mai sus pot fi afectate.
Ca și tip de durere, durerea din NP poate fi resimțită ca o senzație de arsură, înțepătura, zdrobire, torsiune, etc.
Această durere poate apărea brusc sau se poate accentua treptat pe parcursul zilei. De obicei durerea se intensifică pe parcursul zilei (mai bine dimineața, mai rău seara) și la eforturi ale membrelor pelvine. Regiunea sau regiunile afectate pot fi mai dureroase în poziția ‘șezut’ față de poziția de clinostatism (poziția culcat) sau de cea de ortostatism (statul în picioare).
Alte simptome ale nevralgiei pudendale pot include:
- amorțeală/parestezii în zona pelvină, sensibilitate crescută la durere (uneori o mângâiere poate fi resimțită ca durere);
- nevoia foarte frecventă de a urina – diagnostic diferențial cu infecțiile urinare (frecvent pacientele sunt diagnosticate greșit cu cistita interstițială – infirmată apoi la cistoscopie);
- senzație de presiune constantă la nivel perineal (adesea resimțită ca presiunea unei mingi de golf sau de tenis la acest nivel);
- nevoia de a merge la toaletă (scaun) frecvent sau brusc – uneori simptome asemănătoare cu ale endometriozei pelvine (de multe ori asociată cu endometrioza);
- durere în timpul actului sexual, lipsa plăcerii sexuale.
În timp, durerea cauzată de nevralgia pudendală se poate agrava dacă nu este tratată corespunzător.
Tratamentul precoce poate evita probleme serioase de sănătate fizică și psihică. Pe măsură ce se agravează, această patologie este și mai greu de tratat. De aceea, tratamentul (intervenția chirurgicală sau tratamentul conservator) nu trebuie amânată în aceste cazuri.
Diagnosticul NP nu se pune foarte ușor, simptomele dureroase putând fi confundate cu dureri datorate altor patologii pelvine: endometrioză, adenomioză, patologia ginecologică infecțioasă, patologii colorectale, patologii urinare și alte neuropatii.
Diagnosticul nevralgiei pudendale
Medicul specialist, fie că vorbim de neurolog, ginecolog sau urolog, trebuie să cunoască posibilitatea existenței acestei patologii și trebuie să întrebe pacientul despre simptomele oarecum specifice NP.
Există o serie de teste de diagnostic pentru NP, printre care și:
- tușeul vaginal sau rectal – pentru a vedea dacă durerea apare atunci când medicul aplică presiune pe nervul rușinos extern;
- examenul RMN – pentru a exclude alte patologii pelvine. Uneori acesta poate pune în evidență și o cauza a compresiei nervului rușinos: vene dilatate, formațiuni înlocuitoare de spațiu de la acest nivel, etc.;
- studii ale nervilor – un dispozitiv este introdus în rect este folosit pentru a stimula nervii din apropiere cu impulsuri electrice ușoare pentru a verifica cât de bine funcționează aceștia;
- unul dintre cele mai sensibile teste de diagnostic este infiltrarea cu anestezic a nervului rușinos extern – bloc anestezic – canalul Alcock. Această manevră este invazivă, însă poate pune diagnosticul de certitudine a acestei patologii.
Tratamentul nevralgiei pudendale
În timp, durerea provocată de NP se poate agrava dacă nu este tratată corespunzător, iar urmând un tratament precoce pacientul poate evita probleme serioase de sănătate fizică și psihică.
Pe măsură ce se agravează, această patologie devine și mai greu de tratat. De aceea, intervenția chirurgicală sau tratamentul conservator nu trebuie amânată foarte mult în aceste cazuri.
Din păcate, diagnosticul nu se pune foarte ușor, simptomele dureroase putând fi confundate cu dureri datorate altor patologii pelvine: endometrioză, adenomioză, patologia ginecologică infecțioasă, patologii colo-rectale, patologii urinare și alte neuropatii.
Tratamentul chirurgical al nevralgiei pudendale
Intervenția chirurgicală pentru decompresia nervului rușinos reprezintă o intervenție laborioasă, minuțioasă și necesită o cunoaștere foarte bună a anatomiei pelvine (vase, mușchi, nervi) precum și o tehnică chirurgicală foarte bună.
Nervul rușinos se situează profund în pelvis, el având de asemenea și un traiect extrapelvin – perineal. Acest tip de intervenție realizează de cele mai multe ori o secționare a unor fibre musculare de la nivelul mușchilor obturator intern și ischiococcigeu, a fasciilor acestora, precum și a tendoanelor acestor mușchi la locul de inserție de la nivelul spinei ischiatice. Rareori, acest nerv extrem de subțire/fin poate fi comprimat de vene dilatate de la nivel pelvin. Practic nervul este comprimat între os (spina ischiatica) și aceste structuri.
Chirurgul trebuie să disece (să pună în evidență și să ‘dea la o parte’) structuri vasculo-nervoase importante: vasele iliace externe, nervul obturator, pachetul vascular obturator, nervul sciatic, precum și structuri musculare (fibre musculare secționate).