Dr. Cătălin Copăescu – Screening-ul și tratamentul prin chirurgia robotică în cancerul colorectal

Dr. Cătălin Copăescu

Bună seara! Suntem din nou live la Wikimedica, un concept Regina Maria Rețeaua Privată de Sănătate. Eu sunt Monica Rădulescu și mă bucur tare mult să moderez acest live și să fiu, ca de fiecare dată, vocea pacienților. Luna aceasta este luna de conștientizare a cancerului colorectal, așa că aceasta este tema discuției noastre. Vorbim despre importanța screenigului anual după vârsta de 50 de ani și tratamentul prin chirurgia robotică. Alături de mine este domnul profesor doctor Cătălin Copăescu, chirug de excelență în chirurgia colorectală. Bună seara.

Bună seara. Mă bucur că abordăm un subiect atât de interesant în contextul în care medicina face niște progrese notabile. Cred că cu toții realizăm că speranța de viață a crescut foarte mult în ultima perioadă și asta datorită, printre altele, și a progreselor medicale. Se întâmplă să putem controla mai bine anumite boli pe care le identificăm poate prin metodele clasice. Este evident, când cineva se află în suferință, merge la medic și se tratează, dar, pe de altă parte, putem identifica mai repede anumite suferințe înainte ca ele să producă o evidență notabilă de către oricine.

Vorbeam noi mai devreme de Covid-19. Înainte de a merge mai departe, aș vrea să le spunem celor care ne urmăresc să ne trimită întrebările lor, să le lase în comentarii. Suntem live pe pagina de Facebook Regina Maria, dar și pe Ponderas Academic Hospital,  să lase întrebările în comentarii și vom răspunde la ele pe durata acestui live.

Da. Mi-ar plăcea să fie cât mai multe întrebări și să putem atinge cât mai multe subiecte de interes. Este mare nevoie de informație cu acuratețe, exprimată de cei care o controlează foarte bine și, din păcate, există și anumite surse la care noi putem apela și care sunt mai puțin sigure. Ele sunt nu rău intenționate, de cele mai multe ori, dar se află într-un cumul de păreri care sunt aproximate cu subiectivism în funcție de ce putem să percepem din esența acelei informații sau situații. Așa că aș spune că ar fi bine ori de câte ori avem o problemă medicală, pentru că acesta este subiectul, să apelăm la cei care sunt în domeniu și, în primul rând, la medici și, aș sublinia, la echipele medicale care tratează o anumită patologie cea care ne preocupă pe noi sau pe care o avem de diagnosticat și tratat la momentul respectiv. Adică da, medicina a făcut niște progrese foarte mari, însă este atât de vastă medicina încât a fost nevoie de dezvoltarea unor specialități, a unor nișe care să poată intra în adâncul patologiei respective și să poată să o trateze mai bine.

Așa este.

Așa este și cu cancerul colorectal pentru că acesta este subiectul zilei și progresele realizate în ultimii 30-40 de ani au condus la concluzii extrem de interesante și anume: dacă vom putea identifica forme incipiente de cancer colorectal, atunci avem șanse foarte bune de a controla această boală și este între puținele cancere, aș spune,  pe o listă destul de limitată care pot beneficia chiar și de vindecare. E un cuvânt extrem de important și, deși cancerul creează atunci când discuți despre el o emoție semnificativă, dacă poți beneficia de o soluție terapeutică care să te vindece, dacă poți beneficia de o prevenire a apariției unei astfel de suferințe, atunci lucrurile stau cu totul și cu totul diferit.

Este foarte important, în primul rând, să ne informăm din surse sigure, să mergem la medic și, pentru că vorbim despre cancerul colorectal astăzi, aș vrea să ne spuneți ce este acest tip de cancer pe înțelesul nostru?

Cancerul este o dezvoltare tumorală, o neoplazie, adică țesuturi care sunt diferite față de structura originală a organului respectiv, în situația de față – colon și rect – cancer colorectal. Această neoplazie invazivă, extensivă pleacă de la nivelul mucoasei colonului și rectului. E un tip particular,  care se numește adenocarcinom și –  foarte larg cunoscut cancer. Acest cancer are caracteristica de a se dezvolta la nivelul regiunii de apariție prin extensie locală, dezvoltând mai departe stenoze, ulcerații, complicații, de fapt, ale acestei prezențe, dar, mai mult decât atât, celulele neoplazice care nu sunt recunoscute de sistemul nostru de control și de distrugere imunitar,  pot pleca în circulația sistemică metastazând. Atunci când boala are deja o formă sistemică, atunci când este invazivă locală și asociază foarte multe complicații, șansele de control a evoluției bolii sunt foarte mici. Așa se întâmplă că, dacă vreți să venim în concret, deși există astăzi numeroase piste diagnostice și de tratament și sper că o să le lămurim în clar pentru toți cei care participă la acest live, în fiecare an pierdem o mulțime de pacienți. 5-6.000 de pacienți pierdem în România. Sunt situații avansate, cancere extinse sistemic și local pentru care, în pofida avansului tehnologic și a cunoașterii medicale, lupta cu cancerul este pierdută.

Care este explicația? Practic, suntem pe locul doi ca incidență și mortalitate. Cum am ajuns aici?

Cancerul colorectal în România ocupă acest loc în principiu. Nu este un loc fericit pe care îl ocupă, nu? De obicei, când discuți despre clasamente, te uiți la perspectivă pozitivă. Este o perspectivă rea. E un procent important care afectează calitatea și speranța de viață a pacienților respectivi și o să explic aceste nuanțe și ar trebui să înțelegem că există niște cauze determinante pentru acest cancer și că nu întâmplător el se află într-o răspândire mai puțin controlată în țara noastră. Cauzele sunt pe de o parte ereditare. Putem să moștenim o astfel de condiție în care, dacă cineva dintre rudele de sânge ale noastre a dezvoltat un cancer colorectal, pe o secvență evolutivă similară se pot întâmpla lucrurile și la noi. Să explicăm mai clar. De cele mai multe ori, aș spune că aproape în toate cazurile, cancerul colorectal pleacă de la niște formațiuni tumorale, dar care nu sunt cancere, de la dezvoltări polipoide, anumiți polipi care apar pe mucoasa colorectală și care, dacă nu sunt  extirpați,  nu sunt îndepărtați, se vor transforma în timp în forme neoplazice maligne. E o chestiune de timp până când aceasta se întâmplă. Sigur că nu toți polipii ajung să fie cancer. Nu toți polipii sunt pui de cancer, dar potențial am putea ajunge la această secvență. Atunci, dacă ar exista o modalitate prin care noi am putea identifica acești polipi și i-am extirpa printr-o metodă minim invazivă, am putea întrerupe secvența către cancer și, în situația unei persoane care are în familie rude de sânge care au dezvoltat cancer colorectal, semnalul de alarmă trebuie tras foarte rapid și e suficient doar să știu și să îmi iau niște analize sau trebuie să fac ceva mai mult ca să aflu? Sigur, sunt și niște teste genetice specifice care cresc suspiciunea de a fi un potențial pacient de cancer colorectal, dar cel mai simplu astăzi este să apelăm la metodele de screening. Ce înseamnă acest screening? Înseamnă că într-o populație sănătoasă îi identificăm pe cei care au prezențe ale unor boli nemanifeste clinic, adică nimic nu mă deranjează, eu mă simt foarte bine, dar am rude care au avut o astfel de problemă sau am depășit o anumită vârstă dincolo de care riscul de a dezvolta un cancer colorectal este unul semnificativ.

 Ați început o campanie de screening în 2018 la Ponderas, da?

Da și o să mă refer în detaliu pentru că vârsta aceasta era până acum 5-6 ani 50 de ani vârsta limită. Acum este 45 de ani în consensii internaționale. Dincolo de această vârstă, este foarte probabil să dezvoltăm formațiuni tumorale precanceroase și atunci, dacă apelăm la metodele de screening pe care aș vrea să le detaliem – care sunt cele mai eficiente vom putem identifica mai repede această această secvență evolutivă și să întrerupem ciclul către cancer.

Pentru că, cu cât e depistat și aici vorbim despre orice cancer –  cu cât e depistat mai repede, cu atât tratamentul își face efectul mai bine, șansele de supraviețuire cresc.

Exact. Despre cancerul colorectal, ca să spunem și cifre există, există o șansă de vindecare în peste 90% din cazuri. Cancer – vindecare 90% e foarte mult și asta cu ajutorul screening-ului pentru că putem identifica forme precoce ale evoluției unui astfel de cancer. Ce presupune un astfel de screening?

Și să ne povestiți.

Vă povestesc despre campanie și cum am ajuns la campanie, de fapt. Cea mai directă cale de a vedea acești precursori ai cancerului este vizualizarea directă, adică colonoscopie. Este bine cunoscut însă că această investigație este oarecum emoționantă pentru pacienți. Trebuie să fac o anumită pregătire, trebuie să îmi golesc intestinul consumând anumite substanțe care fac o spălare a intestinului și mai departe el trebuie vizitat, se introduce acolo un gaz – dioxid de carbon, care, de altfel, se absoarbe foarte repede. Avem o sedare sau chiar o anestezie, dar pare destul și, în concret, asta identificăm: e destul de greu de acceptat de către pacienți să fie vizitați pe intestinul gros și, existând o astfel de reticență, cunoscând că și în țările unde programe naționale de screening colorectal există în derulare de peste 20 de ani, dar că aderența pacienților la astfel de programe puse la dispoziție de oficialități cu condiția de gratuitate,  în paranteză fiind spus – România nu este pe lista unor astfel de țări și pentru noi a reprezentat această situație, de fapt, o motivație pentru a ne gândi la un screening oportunistic și o să detaliez, dar cunoscând această situație și că aderența este limitată, că în multe țări mai mult de 20% dintre pacienți nu participă la un astfel de program, atunci am identificat o altă soluție, mai ușoară, de screening a unei prezențe tumorale la nivelul intestinului, de altfel, la nivelul tubului digestiv. Mă refer, concret, aici la un test nou introdus în urmă cu doi ani. Noi l-am introdus într-o modalitate semnificativă, aș spune. Au fost deja 3.000 de teste lansate pe piață, adică nu câteva zeci sau sute. E vorba de testul FIT – Fecal immunohistochemical test, care presupune ca o cantitate infimă de materii fecale să fie recoltate de pacient, introduse într-o eprubetă și mai departe sigilat acest produs, trimis la un laborator care identifică prezența de sânge uman. E important să subliniez acest lucru pentru că testele anterioare, așa-zise teste de hemoragii oculte, să vedem -ce înseamnă oculte – este sânge acolo,  dar noi nu îl vedem, nu pierdem sânge prin scaun, așa cum se întâmplă în tumorile colorectale cu forme evolutive avansate, cu ulcere cu invazie locală, ci avem niște picături de sânge prezente acolo, care sunt apanajul unor suferințe inflamatorii sau unor precursori de cancer, acei polipi de care am vorbit și atunci am avea un semn, să continui ideea: testele de hemoragii oculte nu fac selecția între sângele uman și sângele de la alte specii și atunci pacienții trebuie să țină un regim înainte și există o rată de confuzie, dacă vreți,  semnificativă. Ori acest test foarte modern identifică prezența de sânge uman.

De unde pot fi luate testele?

Acest program de screening care a avut un succes și care ne-a oferit foarte multe lecții și pe care sper să pot să le ating vis-a-vis de comportamentul pacienților din România la un astfel de program, un program, cred eu că am spus destul de clar, foarte interesant și foarte util speranței noastre de viață și calității vieții și o să mă refer și la asta un pic mai târziu. Ponderas Academic Hospital a organizat deja o echipă medicală care oferă pacienților în ambulatoriu acestui spital, el fiind spitalul centru pentru o astfel de campanie, campanie extinsă și către alte instituții din Regina Maria către alte locații unde pacienții pot să își ia un astfel de test cu titlu de gratuitate. Peste 45 de ani, persoanele sănătoase pot să beneficieze de un astfel de test care în prelucrarea sa înseamnă zero durere, înseamnă ceva foarte simplu. Atunci când trebuie să mergi la toaletă, vei recolta un fragment pe care îl sigilezi și îl duci înapoi. Desigur că înrolarea într-un astfel de program înseamnă înscrierea pacientului cu datele de identificare ca mai departe să putem să urmărim ce se întâmplă cu persoana respectivă și atunci când testul este pozitiv, îl putem chema pentru a face pașii următori. Pentru că da, putem identifica că avem sânge în scaun, dar nu știm de unde vine acesta. Foarte probabil, el vine de la nivelul colonului, dar ar putea și din altă parte din tubul digestiv si atunci, având un astfel de semnal de alarmă, cred că am suficiente motive să merg să mă investighez.

Care care sunt rezultatele? Ați spus că a început campania în 2018, au fost 3000 de teste.

Au fost 3.000 de teste și rata de pozitivare a fost 24%, ceea ce e foarte bine, adică suntem în linie cu rezultatele altor campanii similare de peste hotare. Este o campanie oportunistică în premieră pentru România și am identificat tot atâtea posibile cauze de suferințe printre care au fost și cancere colorectale și alte cauze de suferință. Desigur, pacienții care în număr foarte mare dintre acești detectați pozitiv aveau polipi cu diferite forme evolutive, stadii precanceroase sau polipi care nu aveau un risc imediat de a se dezvolta în cancer, dar și cancere care au beneficiat mai departe de chirurgie minim invazivă, inclusiv chirurgia robotică. Este foarte important că  le-am putut identifica precoce pentru că finalul tratamentului pentru un astfel de precursor de cancer a fost în laboratorul de endoscopie. Adică s-a făcut investigația, s-a identificat polul și în aceeași ședință anestezică pentru că se face cu anestezie a fost îndepărtat acel precursor de cancer. Ce poate fi mai interesant pentru momentul acela, având în vedere că în următorii ani nu va trebui să faci nimic, mai vii peste 2-3 ani la o evaluare, depinde acum și de vârsta la care ai făcut investigația și de rezultatul histotologic a ceea ce s-a extras pe când în acest interval de timp acel polip sau acea leziune precursor de cancer ar fi putut să ajungă să fie cancer,  iar mai departe diagnosticul, sigur, poate nu ar fi întârziat foarte mult, dar dacă cancerul are o expresie locală semnificativă s-ar putea să fie nevoie să extirpăm un segment mai mare din colon. S-ar putea să fie nevoie să ajungem la derivații – adică anus iliac.

Ce înseamnă?

Înseamnă îndepărtarea unui segment important din colon, din segmentul tubului digestiv, rectul, și continuarea digestiei se face într-o pungă, adică eliminarea materiilor fecale nu se face pe traseul natural, ci se face într-o pungă derivativă aflată pe abdomenul pacientului, ceea ce evident atrage și o modificare importantă a calității vieții pacientului respectiv sau, chiar dacă nu ajungem acolo și folosim tehnologii care să poată păstra în circuitul digestiv sfincterele normale, dacă lipsește un segment din tubul digestiv, digestia nu mai este ca înainte și atunci sigur că avem o afectare a tubului digestiv și implicit a calității vieții. Unde aș vrea să concluzionez? Cu cât știm mai repede că există acolo o condiție care determină un cancer colorectal, el fiind subiectul zilei, iar tema este valabilă pentru orice fel de suferință, cu cât știm mai repede, cu atât mai bine. Există între pacienți o temere: n-aș vrea să știu, eu nu vreau să mă investighez pentru că eu chiar nu vreau să știu. Ba vrem să știm și vrem să știm cât mai repede și atunci când aflăm, e bine să știe și cei dragi pentru că e un proiect terapeutic destul de emoționant. În primele zile când afli că ai un cancer colorectal, e greu să te regăsești și să vezi pașii următori, ai nevoie de sprijinul familiei pentru a identifica cea mai bună soluție în cazul respectiv, pentru a ajunge la cele mai bune rezultate.

Am reținut foarte important de aic:  să mergem din timp la medic  ca boala să fie depistată într-un stadiu incipient ca tratamentul să funcționeze și calitatea vieții să fie una bună și aș vrea să vă citesc, pentru că încep să intre întrebări de la cei care ne urmăresc și le mulțumim,  aș vrea să vă citesc prima întrebare: domnul doctor spune că trebuie să se facă screening-ul anual. Nu este prea des? De ce trebuie să facem anual screening-ul?

Screening-ul cu testul FIT trebuie făcut anual. Dacă screening-ul se face cu colonoscopie, putem, în funcție de vârstă, să revedem colonoscopic pacientul respectiv sau pacienta respectivă peste trei sau cinci ani, dar depinde ce am găsit atunci la colonoscopie, dar având în vedere că acest test foarte ușor de prelevat și eu cred că am convins cu asta ar putea avea și o șansă de nereușită. Adică leziunea respectivă să nu sângereze chiar în momentul testului. Noi recomandăm și nu doar noi, întreagă comunitate medicală mondială, ca acest test simplu, de altfel, să fie repetat o dată pe an. Și dacă  l-am face o dată la șase luni – e chiar atât de greu să îl facem? Eu aș spune că nu și că va aduce foarte multe informații importante. S-ar putea să sângereze un alt segment al tubului digestiv. S-ar putea să fie o sângerare la nivelul esofagului, a intestinului subțire a stomacului și atunci punem în act și alte investigații atât de moderne: endoscopie sau camera video pe care o înghițim și care parcurge tot acest traseu al tubului digestiv și  mai departe procesarea imaginilor cu tehnologiile atât de moderne ne va identifica unde se află sau dacă se află o leziune. Deci vrem să știm. Aș face o remarcă vis-a-vis de experiența noastră cu acest program de screening care nouă ni s-a părut extrem de atractiv și este unic deocamdată în România.

Și mai ales că este făcut de un centru privat.

Da, cred că noi am avut posibilitatea să ne organizăm mult mai suplu și am vrut și să demonstrăm pentru noi care este aderența pacienților la un astfel de program și aderența a fost 75%.  Este foarte important. Dintr-o masă de pacienți cărora le-am propus un astfel de test, 75% au spus „Da, noi vrem să luăm un astfel de test.” E adevărat că ceva mai mulți au prelevat, au preluat kit-ul, dar nu au mers mai departe cu prelevarea de mostră, adică  acasă la ei nu au întreprins ceea ce trebuiau să facă,  față de un procent de doar 20% de aderență pentru colonoscopie. Deci dacă avem o metodă care nu face plăcere pacienților, poate că ar fi bine să o lăsăm cumva în rezervă și de aceea am apelat către aceste teste FIT. Important este însă că dintre cei care au avut teste pozitive, jumătate nu au venit pentru colonoscopie. Să știi că testul arată că tu s-ar putea să ai cancer și să nu vrei să mergi mai departe cu investigațiile, fac o legătură cu ce vă spuneam mai devreme, parte din pacienți nu vor să știe.  Mi se pare că este deja o lipsă în comunicarea noastră, a echipelor medicale, dacă vreți, educația medicală încă din școală sau toate posibilitățile media de a ajunge către pacienți cu informație cu acuratețe. Cred că avem aici o problemă și cred că cu toții ar trebui să explicăm foarte clar unde se află limitele medicinei astăzi și care este rolul partenerului pacient. Medicina a progresat fantastic, dar ea nu este perfectă. Ea nu poate scana pe stradă pacienții și să îi selecteze și mai departe nu îi poate obliga să urmeze pașii terapeutici recomandați pentru care noi avem dovezi de control foarte bun. De vindecare.

Pe de altă parte, nu vin de teamă, dar se întorc la medic când deja boala este într- un stadiu destul de avansat.

Din păcate, România este unul dintre campionii Europei din acest punct de vedere. Formele inoperabile sunt cele mai multe în țara noastră și la sud de Dunăre. Din păcate, formele care ajung la vindecare sau situațiile în care noi putem asigura vindecare pacienților, adică până în stadiul 1-2, sunt destul de puține și că, în acest context, pacienții ajung să fie prezenți în fața medicului dincolo de posibilitățile terapeutice ale medicinei astăzi. Indiferent cât de mult s-ar investi, indiferent cât de eficiente sunt metodele respective, sunt prea avansate stadiile evolutive ale acestui cancer. Este deja metastatic.  M-aș referi cu optimism la cei care au șansa acestui tratament și ei trebuie să știe că trebuie să se adreseze unor centre dedicate, acolo unde aceste patologii se investighează și tratează cu o frecvență mare.

Și unde există o echipă multidisciplinară.

Acolo unde există o echipă multidisciplinară care analizează din toate punctele de vedere. Se spune, pe bună dreptate în ultima vreme, 360 de grade. Nu ne uităm doar la acel segment care este bolnav, ci la întreg organismul care participă la această boală.

Inclusiv partea de nutriție, partea de psihoterapie.

Inclusiv. Și se aplică un tratament adaptat situației pacientului respectiv care are poate asociate și niște suferințe cardiovasculare, și niște suferințe metabolice. Le spunem uneori pacienților: trebuie să facem mai multe investigații pentru că ar dori eventual să se limiteze la puține investigații pentru că au o problemă de care știu și ar vrea doar punctual să se rezolve aceea. Trebuie clar înțeles că atunci când ai o tumoră la colon nu să lași colonul pentru o săptămână sau două la spital să vii înapoi după el reparat, am vrut să fiu cât se poate de plastic și de direct, întreg organismul participă la o astfel de suferință pentru că, în fapt, și tratamentul oncologic, și intervenția chirurgicală, chiar și cea minim invazivă reprezintă o agresiune pentru organism și atunci, pentru ca impactul să fie cât se poate de redus, trebuie să acționăm în cunoștință de cauză.

Până să ajungem la tratament, aș vrea să vă mai citesc o întrebare.

Vă rog.

Markerii tumorali pot depista cancerul colorectal sau colonoscopia și tomografia sunt mai sigure în investigarea acestui cancer. Din păcate, markerii tumorali sunt crescuți într-o fază avansată a bolii și atunci foarte probabil că nu suntem în stadiul 1 sau într-o formă de cancer in situ – să avem șansa cea mai mare de diagnostic. Colonoscopia, da, este forma de investigație care este cea mai directă și sigură. Uneori, ea nu este posibilă pentru că anatomia colonului este complexă și nu se poate ajunge acolo, dar există o variantă radiologică care se numește colonoscopie virtuală pe care în Centrul de Excelență în Chirurgia Colorectală din Ponderas Academic Hospital noi o realizăm cu regularitate. Se scanează corpul printr-o tomografie și, mai departe, printr-un soft inteligent se recompune în spațiul virtual colonul și mai departe, digital, călătorim virtual prin interiorul colonului și identificăm acolo unde se află tumori și mai departe, sigur, biopsierea lor, adică identificarea originii acestor tumori va presupune o colonoscopie. Tomografia nu este folosită de screening. Ea poate identifica doar forme evoluate ale bolii, adică trebuie să fie o tumoră deja constituită și nu niște polipi de câțiva milimetri pe care îi poate identifica un test FIT sau o colonoscopie. Deci cred că am răspuns destul de clar întrebării.

Da. Vă citesc o altă întrebare: copilul unei persoane cu antecedente în cancer de colon să înceapă investigațiile de la 30 de ani?

Ar fi bine măcar un test FIT să fie făcut. Regula asumată internațional este peste 40 de ani la rudele acestor persoane care au avut astfel de cancere, eventual au și decedat prin cancer colorectal, dar aș spune cu cât mai repede, cu atât mai bine. Ni s-a oferit, dacă vreți, șansa, deși poate că nu e pozitivă afirmația, dar am întâlnit în practică cancere și în jur de 30 de ani la rudele unor astfel de pacienți. Așa că biologia noastră ne poate crea surprize. Aș spune că un efort o dată pe an de a face o astfel de investigație este recomandarea subliniată pentru astfel de rude și toate rudele de sânge. adică toți frații descendenți ai persoanei respective, copiii și nepoții.

Am înțeles. Am răspuns și acestei întrebări. Mergem mai departe cu alta: dacă ai sângerări în scaun din cauza constipației cronice sau a fisurilor, se mai face testul FIT sau faci direct colonoscopie?

Faci direct colonoscopie pentru că testul FIT va ieși clar pozitiv fiindcă sângele este evident prezent acolo. E o capcană pe care o întinde această evidență clinică pacienților care au constipație, care au hemoroizi, care au fisuri anale și care sângerează și această capcană este să dai vina pe leziunile cunoscute ori de câte ori vezi sângele în toaletă. În fapt, în paralel s-ar putea dezvolta oriunde pe intestinul gros care are aproximativ un metru și jumătate, adică nu discutăm de o secvență abordabilă. E o lungime destul de mare a intestinului. Oriunde se pot dezvolta precursori ai unui cancer colorectal, adică polipi sau leziuni care pot la un moment dat să se transforme în cancer, cum de asemenea pot la acel nivel să apară, la nivelul colonului și rectului, alt fel de suferințe care nu sunt cancere neapărat, dar care impun tratament. Sunt boli inflamatorii specifice, cum ar fi boala Crohn sau rectocolită ulcero-hemoragică, care invalidează pacientul de multe ori printr-o simptomatologie greu de tolerat și care are tratament. Atunci nu poți suferi în ascuns și trebuie să vorbești cu cineva. Îți alegi echipa medicală în care ai încredere, te prezinți la o consultație și mai departe îți va fi oferit un plan de investigații care va stabili diagnosticul.

Odată pus diagnosticul, care este traseul pacientului cu cancer colorectal?

Odată stabilit diagnosticul microscopic, adică se vede la colonoscopie, confirmat de biopsie, se recoltează un fragment de țesut – manevra e nedureroasă.

Asta este o altă procedură de care se tem pacienții.

Se tem uneori să știe ce e acolo și refuză biopsia, ceea ce mi se pare că se pune punct unei perspective terapeutice extrem de importante pentru că niciun program oncologic nu poate fi imaginat fără existența unei confirmări histologice. Această biopsie este analizată prin teste clasice care astăzi vin foarte rapid în două, trei zile avem răspunsul plus imunohistochimie pentru a putea identifica care sunt cele mai bune soluții din punct de vedere terapeutic. Apoi amploarea extinderii acestui cancer este, de asemenea, importantă pentru că ,dincolo de leziunea evidentă la nivelul colonului sau rectului, trebuie să vedem dacă nu există și leziuni metastatice. Nu cumva există prezențe de noduli în ficat, plămâni.

Adică s-a extins la alte organe, pe înțelesul nostru.

Da, și noi nu știm, deși pacientul nu a avut niciun fel de simptomatologie și atunci va trebui să calificăm pacientul din acest punct de vedere. Sunt numeroase consulturi care preced întâlnirea multidisciplinară în care cazul respectiv de cancer colorectal este supus atenției oncologilor, chirurgilor, radioterapeuților, gastroenterologilor,  anesteziștilor. E o comunitate medicală care se concentrează asupra situației particulare a acelui pacient și care decide în consens: care este secvența terapeutică, trebuie să începem cu o operație sau trebuie să începem cu o succesiune de raze de radioterapie – așa se numește acest tratament care va reduce amploarea procesului tumoral la nivel local și va da o șansă mult mai bună de control la distanță a acestei boli dacă mă refer la un cancer de rect – sau secvența de chimioterapie,  adică administrarea de medicamente care să controleze extinderea acestor celule la distanță și abia ulterior operația. E o secvență care se particularizează în funcție de specificul tipului de cancer dezvoltat la pacientul respectiv. Este o secvență care nu trebuie ocolită, care este, de altfel, inclusă în prevederile legale ca toate cancerele să treacă printr-un filtru multidisciplinar care ar trebui să nu fie unul formal, ci trebuie să fie unul de fond, care să analizeze cu detaliu și să comunice mai departe explicând pacientului de ce s-a luat acea decizie și, în cunoștință de cauză, împreună cu cei dragi să se ia decizia cea mai bună. Sunt, de cele mai multe ori, oferite mai multe opțiuni în ordinea eficienței pentru că nu există eficiență 100% pentru niciun tratament pe care medicina îl cunoaște, dar atunci când discuți de o șansă terapeutică de peste 90%, de 95% te uiți cu ochi diferiți la metoda respectivă și va fi, dacă putem explica foarte clar pacienților, mai puțin probabil să apelezi la soluții alternative. Ni se întâmplă uneori ca pacienții să se blocheze cumva, cel puțin conceptual, și, probabil, din lipsă de informație, există o teamă fiziologică în ceea ce ne privește și se îndreaptă către tratamente alternative empirice care nu au dovedit un succes și care nu fac altceva decât să întârzie aplicarea unor tratamente care s-au dovedit a fi eficiente.

Ați spus de tratamentul chimioterapeutic, de radioterapie și am ajuns la partea chirurgicală. Vorbim despre chirurgia robotică. Știu că există pe piață, dar sunt așa de domeniul SF-ului. Cum funcționează?

Nu este de domeniul SF-ului. Este actualitatea, aș spune. Dacă e percepută așa, înseamnă că informația nu a ajuns când trebuie și cum trebuie la cei care au nevoie de așa ceva. Sigur că este o tehnologie complexă care presupune o desfășurare de forțe tehnologice ca atare, că este un dispozitiv foarte performant, care, dincolo de dimensiune, ne ajută să fim mai buni pentru pacienții noștri. În fapt, ce este acest robot chirurgical? Este un computer care nu are autonomie, deși ideea de robot înseamnă că ai o mașinărie pe care tu o setezi să facă ceva. Nu. În niciun caz nu este programat robotul să facă intervenții chirurgicale colorectale și noi eventual să stăm de vorbă.

Adică în continuare medicul contolează ce face el.

Autonomia este zero pentru un astfel de dispozitiv. El nu știe să facă nimic singur, dar ne ajută să putem să fim mai buni pentru pacienții noștri tocmai în situațiile unor neoplazii, a unor cancere și aș spune că, prin excelență, cancerul colorectal beneficiază de această tehnologie pe deplin și am să vă dau un exemplu elocvent apropo de ce această tehnologie care există, iată, de 28 de ani se face chirurgie robotică, de zece ani în România. Ne aflăm la a patra generație de robot, cea care există în Ponderas Academic Hospital, care este cea mai evoluată și care ne ajută să realizăm intervenții chirurgicale tot mai complexă. Am să fac o paralelă cu ceea ce se întâmpla cu un pacient cu cancer de rect în urmă cu 30 de ani și ce se întâmplă astăzi pentru că, dacă ai un cancer  de rect, trebuie scos rectul, acel segment al tubului digestiv care este responsabil de formarea bolului fecal ori rectul nu este un organ izolat pe care să îl extragi ca atare, ci el e înconjurat de alte structuri. Se află acolo formațiuni nervoase care controlează funcția urinară, funcția sexuală, sunt vase importante, deci e o zonă anatomică extrem de delicată și trebuie să separi zona afectată de cancer de țesuturile care trebuie să rămână ori conceptul clasic pentru un cancer de rect era că trebuie să îndepărtezi toate țesuturile potențial invadate de cancer ori prin chirurgie clasică cu ochii îndreptați către zona bolnavă e greu să distingi care sunt țesuturile bolnave de țesuturile care trebuie să fie prezervate și se spunea, clasic, că un pacient bărbat care are cancer de rect și care trebuie operat, trebuie să rămână impotent. Dacă nu a rămas impotent, înseamnă că nu l-ai operat bine pentru că nu ai scos toate aceste țesuturi. Tehnologia actuală ne ajută să vedem mult mai bine în spațiul pe care noi îl disecăm, să putem îndepărta țesuturi bolnave, lăsând indemne țesuturile care trebuie să continue să guverneze funcțiile pacientului sau pacientei respective.

Practic, care sunt avantajele?

Avantajul este că putem să realizăm o disecție cu mai multă acuratețe. Dacă nu trebuie să îndepărtăm sfincterele pacientului, atunci el va rămâne cu o continuitate digestivă, deci nu va ajunge la anus contra naturii, deci calitatea vieții va fi mai bună. Dacă avem o disecție mai atentă, pacientul pierde mai puțin sânge, se recuperează mai rapid. Va avea la finalul intervenției chirurgicale câteva breșe parietale, câteva orificii care se vindecă foarte ușor, se va reintegra în viața profesională foarte rapid și va putea beneficia repede de un tratament oncologic. Am vorbit ceva mai devreme: întotdeauna în cancer discutăm despre un program complex care nu se referă doar la operație, doar la segmentul chirurgie și dacă trebuie să faci citostatice, dacă trebuie să faci radioterapie, obligatoriu ca la acel moment vindecarea să fie totală. Dacă vindecarea este mai rapidă, dacă recuperarea pacientului din punct de vedere al răspunsului imun propriu este mai bună atunci va putea lupta mai bine cu ajutorul tratamentului oncologic din program cu acel cancer.

Dar acest tip de chirurgie se poate folosi indiferent de stadiul în care cancerul?

Chirurgia are limite. Așa cum spuneam ceva mai devreme, e posibil să avem o formă evolutivă în care chirurgia nu mai poate fi aplicată pentru că este foarte avansat cancerul. Aș spune că acest tip de chirurgie folosește mai ales la cancerele avansate pentru că vom putea identifica mai bine în spații foarte înguste o astfel de dezvoltare a unui cancer care invadează structurile din jur. Există o limită vis-a-vis de chirurgia robotică și minim invazivă, în mod particular, atunci când prezența tumorală interesează prea multe organe. Deci avem o tumoră atât de mare încât nu mai poate fi în discuție chirurgia minim invazivă,  dar deja atunci când avem de apelat la chirurgia clasică o facem cumva în disperare de cauză pentru a ajuta cumva pacientul, însă forma are un prognostic prost, un prognostic rezervat, din păcate. Așa că aș spune că toți cei care, din nefericire, au un astfel de diagnostic ar trebui să chestioneze echipele medicale vis-a-vis de tehnicile moderne, să ceară să fie operați laparoscopic, să identifice unde pot fi operați laparoscopic sau robotic, știind că aceste metode terapeutice oferă avantaje incontestabile față de chirurgia deschisă. Există o limită de aplicabilitate și din punct de vedere organizatoric, că nu există suficiente materiale, că nu există suficiente echipamente, deși, la nivel de România, vă spun în cunoștință de cauză, nu este spital care să nu aibă echipamente de laparoscopie. Sigur, sunt puține spitale care au robot, dar laparoscopia există absolut în toate spitalele.

Vorbim de spitalele de stat?

Și de stat, și privat. Nu cred că există vreun spital care să nu aibă 3, 4, 5, 6, 10 truse de laparoscopie și, totuși, la nivel național rata de utilizare a tehnicilor minim invazive pentru cancerul colorectal e tema noastră este 10%.

Din cauza motivelor pe care le-ați menționat mai devreme.

Din diferite cauze. Atunci e bine să chestioneze. Anglia este la 70%. Tot pe aici se află și Statele Unite, dar ar trebui să ne comparăm cu aceste repere și nu cu alte repere care ne avantajeaza și să credem că suntem mai buni.

Aș vrea să vă citesc alte întrebări care au venit: care sunt șansele de recuperare, durata de viață, calitatea vieții după operație dacă suferi de neoplasm gastric și colon (sigmoid, ulcerovegetant hemoragic, sincron și localizat fără metastaze).

Dacă cele două tumori care au invadat organele menționate pot fi îndepărtate chirurgical, eventual acest tratament să fie completat de administrarea de citostatice cu ceea ce denumim noi margine de siguranță negativă, adică să se poată îndepărta în întregime țesutul bolnav, atunci șansele sunt importante de supraviețuire. Dintre cele două tumori, niciuna nu este cu prognostic favorabil dacă se află în formă evolutivă avansată. Ambele, însă, sunt cu prognostic favorabil dacă se află într-o formă incipientă, adică dacă avem o tumoră de stomac care are un centimetru și o tumoră de sigmoid care are tot așa, unul, doi centimetri, prognosticul poate fi foarte bun, să ne gândim chiar la vindecare. Apropo de screening și de cancerul gastric, vreau să știți că în țări avansate, de asemenea, la care ne raportăm, cum este Coreea de Sud, screeningul este prin endoscopie. Se fac endoscopii și se identifică cancere și tratamentul este în 60% din cazuri și, din toți pacienții care sunt identificați cu cancer gastric, în 60% din cazuri este endoscopic. Adică noi nu avem nici 1% dintre pacienți care să poată fi tratați endoscopic, adică să vezi leziunea, să o extragi prin orificiul bucal, ajungând acolo, ceea ce ar trebui să ne dea de gândit vis-a-vis de șansa pe care medicina din România o are să identifice pacienți în forme evolutive precoce. Mi se pare că asta ar trebui să fie mesajul subliniat: să mergem la doctor cât se poate de repede, să avem șansa ca speranța de viață să nu fie afectată de prezența unui astfel de cancer. Să putem spune am avut un cancer colorectal acum 10 ani.

Bine ar fi să fie așa. E un mesaj foarte important pe care cei care ne urmăresc ar trebui să îl rețină. Vă citesc o altă întrebare: în afara simptomelor de sângerare, balonarea, gazele în exces și senzația de golire insuficientă a intestinului pot fi simptome de cancer la colon?

Pot fi simptome atunci când forma evolutivă este către stenozare. Traseul conținutului intestinal este blocat prin dezvoltarea acestor tumori și, deși nu este exclusiv balonarea sau modificarea de tranzit în sarcina cancerului colorectal eu cred că ar trebui să găsim răspunsul, chiar dacă șansa ar fi doar 10 sau 15 %  să fie consecința unui cancer și, de cele mai multe ori, sunt alte suferințe legate de dismotilitatea gastro -intestinală, eu cred că suntem datori să ne verificăm. Așa că răspunsul ar trebui să fie da,  să mergeți să vă faceți investigațiile. Lista scurtă a suferințelor clinice depistabile de pacienți este: sângerarea dacă este apanajul unei tumori dezvoltate în rect sau în colonul stâng sau anemia, o sângerare pe care noi nu o identificăm. Cancerul este undeva în colonul proximal, în colonul ascendent și până când ajunge în toaletă el deja își modifică culoarea și aspectul și nu îți dai seama și vei vedea că ești mai slăbit, ai fatigabilitatea, obosești mai repede. Îți iei niște analize și vei vedea că ai anemie și primul îndem, uneori și cu endorsare medicale este să iei niște vitamine și niște fier să te pui pe picioare. Aici este o greșeală foarte mare pentru că faci altceva decât să corectezi un semn pe care organismul l-a produs și care ar trebui să fie un semnal de alarmă că acolo se întâmplă ceva. Corect ar fi să facem o colonoscopie sau măcar un test FIT.

Acestea ar fi simptomele care ar trebui să ne dea de gândit, dar ce facem, pentru următoarea întrebare sună așa: cum prevenim această boală dacă nu avem niciun simptom?

E greu de prevenit o astfel de boală pentru că, dincolo de moștenire, avem o condiție de viață care ar putea să predispună la apariția unor astfel de suferințe și aici pe listă, fără a fi obligatoriu o astfel de determinare, se află și fumatul, și obezitatea, și diabetul, și consumul exagerat din anumite alimente bogate în carne, reducerea consumului de vegetale. În fine, aș îndemna către un regim echilibrat. Chiar și dacă avem toate acestea bifate, e posibil să se dezvolte un cancer colorectal și atunci, dacă nu există o modalitate să prevenim prin alimentație, prin modul de viață, prin sport apariția unui astfel de proces tumoral, atunci va trebui să ne concentrăm asupra screening-ului. Să ținem minte că foarte frecvent acești precursori de cancer apar după 40-50 de ani și în obiectivul nostru să fie să facem o colonoscopie la 5 ani sau anual un test FIT. Dacă aderența este limitată în țările europene în marea lor majoritate, o să dăm un exemplu de peste Ocean, unde colonoscopie se face în peste 75% din cazuri, ca test screening. Dar de ce sunt așa de complianți pacienții? De ce doresc ei să își facă investigații? Pentru că au asigurări private care nu vor acoperi cheltuielile de tratament pentru un cancer colorectal dacă nu și-au făcut din timp o colonoscopie care identifică o formă incipientă, un precursor al cancerului, deci trebuie să faci și tu ceva în acest sens. Dacă nu ți-ai făcut colonoscopia, în anul următor taxa, nu?, prima de asigurare crește proporțional și atunci nu aș sugera că ar trebui o constrângere pecuniară pentru concetățenii noștri, dar se pare că ar trebui cumva să îi motivăm. Oricare ar fi calea, eu aș merge pe cea de informație cu acuratețe, de instruire medicală, de deschidere a echipelor medicale pentru a răspunde întrebărilor și temerilor pacienților și ne vom atinge același obiectiv.

Am reținut: stilul de viață care contează foarte tare după 45 de ani, dacă ne este teamă de colonoscopie – un test FIT. Aș vrea să mai spunem încă o dată unde le pot găsi pentru că întreabă oamenii?

În ambulator la Ponderas Academic Hospital. Trebuie doar să urmărești panourile campaniei „E treaba ta, e treaba mea”. Mi se pare că este foarte sugestiv și să recolteze din treaba lor un fragment. E treaba noastră mai departe să îi ajutăm să identifice dacă pot sta liniștiți sau nu cel puțin un an.

Deci anul următor se face din nou. După care ați spus dumneavoastră la cinci ani această colonoscopie. Se găsesc aceste teste și în centrele din alte orașe din țară pentru că sunt oameni care ne urmăresc din toată România?

Da. Ei trebuie să solicite în Regina Maria și atunci, dacă suntem informați că este nevoie, cu siguranță o să îi ajutăm să fie trimise. Dorința noastră ar fi să investigăm cât mai mulți pacienți, iar titlul de gratuitate este pentru tot parcursul până la începerea tratamentului, adică dacă testul este pozitivși se impune o colonoscopie și colonoscopie este gratuită. Chiar și în aceste condiții, am observat această reticență care pe noi ne-a motivat să explicăm mult mai clar pacienților că este mult mai bine să știi din timp că ai o leziune sau să știi că nu ai nimic. Se pare că e mult mai liniștitor și somnul e mai odihnitor dacă este așa.

Așa este și noi spunem asta de fiecare dată, la fiecare ediție Wikimedica. Spunem cât de importantă este prevenția și cât de important este să mergem din timp și vă mai citesc o întrebare înainte de final:  dacă este posibil ca durerea de colon să dispară la repaus, statul în poziție relaxată în pat și dacă e posibil să fie vreo afecțiune dureroasă la colon care nu poate fi văzută la CT?

Da, pot fi destul de multe afecțiuni care nu pot fi diagnosticate la CT. De aceea, se face colonoscopie sau colonoscopie virtuală. Investigații cu un răspuns exhaustiv nu există. De aceea, avem o listă de explorări care au un rol complementar și, în final, după ce a fost aplicat un protocol de diagnostic vom stabili un diagnostic complet. Așa că, vis-a-vis de investigații, trebuie să facem cât mai multe. Situația clinică exprimată de persoana care a formulat această întrebare poate fi sau nu în legătură cu o disfuncție a colonului. Putem avea un colon mai lung care plonjează în pelvis și atunci evacuarea lui este dificilă. Se întâmplă de obicei la doamne cu un indice de masă corporală mai mic, adică cu o constituție minionă în care colonul este poate mai lung. Se cheamă dolicocolon și atunci e posibil să fie asociată o constipație habituală,  dar în toate aceste situații i-aș invita pe cei care au manifestări clinice care au sau nu legătură cu ceea ce am discutat noi astăzi, să nu își pune diagnosticul singuri. Deși e admirabil ceea ce se întâmplă în media, că putem avea acces aproape instantaneu la orice site de informații de oriunde din lume, doar să cunoaștem limba respectivă,  însă mai departe procesarea informației trebuie să beneficieze de un ajutor avizat, pentru că altfel vom cădea în capcana unui scenariu care neliniștește sau ne panichează și vom acționa inadecvat: întârziem aplicarea unui tratament. Am întâlnit pacienți care s-au temut de tratamentele oncologice: cum adică oncologic?, să îmi fac operație?, să îmi fac citostatice?, să îmi fac raze? Acestea sunt șansele de succes să putem continua o viață fără a disounta speranța de viață sau calitatea vieții. Pe când dacă încercăm să ne întoarcem la origini, așa cum par a avea tendința unii dintre pacienți, da, pentru că nu am mâncat așa cum trebuie, am făcut acest cancer. Ce ar fi dacă eu sunt raw vegan de mâine? Se întorc lucrurile? Nu se întorc lucrurile.

 

 

Citeste articolul complet