Opţiuni terapeutice în afecţiunile urologice

O gamă largă de afecţiuni pot afecta sistemul urinar, format din rinichi, uretere, vezică uriară, uretră şi sistemul reproducător masculin (testicule, epididim, vase deferente, vezicule seminale, prostată şi penis). Aceste afecţiuni includ, dar nu se limitează la cancerul de prostată, vezică urinară şi rinichi şi afecţiuni benigne precum obstrucţia joncţiunii pieloureterale şi refluxul vezicoureteral.

Când tratamentul medicamentos sau alte tratamente nechirurgicale nu sunt disponibile sau nu pot ameliora simptomele, tratamentul chirurgical este acceptat în multe afecţiuni ale sistemului urinar şi reproducător masculin.

În funcţie de afecţiune opţiunile terapeutice pentru afecţiunile urologice pot include:

 

Chirurgia deschisă

Când tratamentul medicamentos sau alte tratamente nechirurgicale nu sunt disponibile sau nu pot ameliora simptomele, tratamentul chirurgical este acceptat în multe afecţiuni ale sistemului urinar şi reproducător masculin.

Chirurgia urologică tradiţională deschisă – în care se fac incizii mari pentru a avea aces la organele din pelvis – a fost abordul stadard. Dezavantajele acestei tehnici includ durerea postoperatorie semnificativă, durata lungă de recuperare şi în funcţie de intervenţie – impactul impredictibil şi pe termen lung asupra continenţei şi funcţiei sexuale.

Chirurgia urologică deschisă include procedurile:

  • prostatectomia radicală
  • nefrectomia parţială
  • nefrectomia radicală
  • cistectomia
  • pieloplastia

Din fericire, sunt disponibile opţiuni mai puţin invazive pentru mulţi pacienţi ce trebuie să urmeze un tratament chirurgical urologic. Cea mai comună este laparoscopia, sau chirurgia minim invazivă, ce foloseşte incizii mici. Deşi laparoscopia poate fi foarte eficientă în multe intervenţii de rutină, limitele acestei tehnologii împiedică adesea utilizarea ei în intervenţii urologice complexe precum cele pentru tratarea cancerului.

Un nou tip de chirurgie, apărută cu dezvoltarea sistemului chirurgical da Vinci, este folosită de un număr din ce în ce mai mare de chirurgi pentru prostatectomii şi alte intervenţii urologice. Această abordare minim invazivă, utilizând ultimele tehnologii în chirurgie şi robotică, este ideală pentru intervenţiile urologice complexe. Acestea includ prostatectomia, intervenţie în care zona ţintă nu este doar într-un spaţiu strâmt, dar este şi înconjurată de filete nervoase delicate ce influenţeză controlul urinării şi dinamica sexuală. Utilizând sistemul da Vinci, chirurgul are un instrument mai bun pentru a putea proteja aceste filete nervoase, ameliorând recuperarea şi rezultatele clinice.

1 AUA 2007 Guidelines page 4 (Of the 234,460 men in the United States diagnosed with prostate cancer annually, 91% have localized disease.)
2 AUA 2007 Guidelines page 14

 inapoi

Chirurgia minim invazivă

Chirurgia deschisă tradiţională – ce utilizează incizii mari pentru a avea acces la organele din pelvis – a fost abordarea standard. Deşi dezavantajele acestei abordări includ durerea postoperatorie importantă, durata mai lungă de recuperare şi impactul  impredictibil potenţial pe termen lung asupra continenţei şi dinamicii sexuale.

La sfârşitull anilor 1990 s-a facut un pas important în tehnica chirurgicală prin utilizarea roboţilor în chirurgie. În avangarda acestei noi ere Intuitive Surgical a introdus sistemul chirurgical da Vinci. Sistemul da Vinci prezintă instrumente articulate cu şapte grade de libertate, vizualizare intuitivă şi ergonomie. Aceste inovaţii au creat condiţiile pentru apariţia soluţiilor minim invazive pentru intervenţii complexe din variate specialităţi chirurgicale.

Un nou tip de chirurgie, apărută cu dezvoltarea sistemului chirurgical da Vinci, este folosită de un număr din ce în ce mai mare de chirurgi pentru prostatectomii şi alte intervenţii urologice. Această abordare minim invazivă, utilizând ultimele tehnologii în chirurgie şi robotică, este ideală pentru intervenţiile urologice complexe. Acestea includ prostatectomia, intervenţie în care zona ţintă nu este doar într-un spaţiu strâmt, dar este şi înconjurată de filete nervoase delicate ce influenţeză controlul urinării şi dinamica sexuală. Utilizând sistemul da Vinci, chirurgul are un instrument mai bun pentru a putea proteja aceste filete nervoase, ameliorând recuperarea şi rezultatele clinice.

inapoi

Radioterapia in cancerul de prostată

Pacienţii au opţiunea de a folosi radiaţiile pentru a-şi trata cancerul de prostată. Cele două forme de iradiere folosite sunt iradierea prin fascicul extern şi implantul de „seminţe” radioactive (brahiterapie). Când cancerul de prostată este localizat, radioterapia este o alternativă la tratamentul chirurgical.

Terapia prin iradiere externă este folosită în general pentru tratarea cazurilor cu afectare regională, în care cancerul s-a extins prea mult în bazin pentru a mai putea fi îndepărtat chirurgical, dar care totuşi nu au invazie ganglionară. În cazurile avansate radioterapia poate ajuta la micşorarea tumorii şi diminuarea durerii.

In ciuda continuelor îmbunătăţiri, chiar si în doze ţintite radioterapia poate afecta ţesuturile sănătoase. Există un risc documentat de impotenţă pe termen lung, de incontinenţă urinară şi o incidenţă crescută a cancerelor secundare (cancer de vezică sau rect) apărute în urma radioterapiei pentru cancerul de prostată. Pacientul trebuie să discute cu medicul despre potenţialul radioterapiei de a controla efectiv cancerul cât şi despre efectele secundare ale radioterapiei.

Radioterapia prin fascicul extern

Radioterapia externă implică o schemă de tratament de 5 zile pe săptămână pentru 6 sau 7 săptămâni. În multe, cazuri dacă tumora este mare, se poate începe concomitent şi terapia hormonală care va fi continuată pentru mai mulţi ani. Ţinta principală este prostata. Suplimentar se pot iradia şi veziculele seminale deoarece sunt frecvente afectate de extinderea cancerului. Iradierea ganglionilor limfatici din pelvis, deşi a fost practicată în mod curent în trecut, nu s-a dovedit a aduce beneficii pe termen lung pentru majoritatea pacienţilor, dar poate fi necesară în anumite situaţii.

Implanturile radiaoctive

Radiaţiile pot fi emise către prostată de catre mici surse radioactive implantate direct în prostată. Această metodă, cunoscută şi sub numele de implantare interstiţială sau brahiterapie, are avantajul distribuirii unei doze înalte de radiaţii în ţesuturile învecinate.

În prezent radioterapia internă se bazează pe implantarea sub ghidaj ecografic sau computertomografic a unor ace cu pereti subţiri prin perineu. Seminţe din paladiu sau iod radioactiv sunt introduse prin ace in prostată după un anumit model – folosind programe computerizate – pentru a respecta forma şi dimensiunle prostatei.

Radioterapie sau chirurgie

Aflaţi mai multe date comparative despre radioterapie şi prostatectomie din punctul de vedere al supravieţuitii, recidivei cancerului, incontinenţei şi funcţiei erectile:

inapoi

Alte opţiuni terapeutice în cancerul de prostată

Alături de prostatectomie (îndepărtarea prostatei) şi de radioterapie mai există câteva opţiuni terapeutice pentru cancerul de prostată

  • monitorizarea (aşteptarea cu supraveghere)
  • terapia hormonală
  • criochirurgia

Monitorizarea (aşteptarea cu supraveghere)

Aşteptarea cu supraveghere sau supravegherea activă, se bazează pe premiza că în anumite cazuride cancer de prostată localizat, acesta poate progresa foarte lent încât este improbabil să determine probleme în cursul vieţii mai ales în cazul bărbaţilor bătrâni. Anumite persoane ce optează pentru aşteptarea cu supraveghere nu urmează un tratament activ decât dacă apar simptome. Acestora li se recomadă efectuarea periodice a exemenelor medicale şi să se prezinte la medic imediat ce apar noi simptome.

Aşteptarea cu supraveghere are avantajul clar al cruţării pacientului cu cancer localizat care in mod tipic nu are simptome de efectele secundare ale chirurgiei sau radioterapiei. Pe de altă parte aşteptarea cu supraveghere scade şansele de a controla cancerul înainte ca acesta să se extindă, sau ca tratamentul să fie amânat până la o vârsta la care este greu de suportat. Desigur, tratamentul se poate imbunătăţii în viitor dacă se alege aşteptarea cu supraveghere. Un alt dezavantaj potenţial îl reprezintă anxietatea, unii pacienţi nu doresc sa trăiască cu grija de a avea un cancer netratat.

Pacienţii trebuie să se informeze despre riscurile şi beneficiile neiniţierii unui tratament definitiv pentru cancerul de prostată si să discute cu medicul curant despre opţiunea aşteptării cu supraveghere.

 inapoi

Terapia hormonală

Terapia hormonală (suprimarea androgenilor) poate fi folosită în asociere cu alte tratamente sau de sine stătătoare ca tratament primar. Terapia hormonală poate ajuta la oprirea sau încetinirea cancerului de prostată şi este folosită frevent în cazurile avansate. Un tip de medicamente hormonale pot determina o castrare chimică tăind sursele de hormoni masculini. Hormonii feminini (estrogenii) blochează eliberarea şi activitatea testosteronului. Antiandrogenii blochează activitatea androgenilor din sângele circulant. Un alt tip de hormon, administrat sub formă de injecţii periodice previne semnalizarea de către creier a testiculelor să producă androgeni.

Terapia hormonală poate determina o serie de efecte secundare precum impotenţa. Pacienţii trebuie să discute cu medicul avantajele şi efectele secundare ale terapiei hormonale.

 inapoi

Criochirurgia

Criochirurgia foloseşte azotul lichid pentru a îngheţa şi distruge celulele cancerului de prostată. Sub ghidaj ecografic, medicul introduce ace în zone preselectate din prostată. Traiectele acelor sunt lărgite petru a se putea introduce în ele o sondă criogenică subţire prin perineu. Azotul lichid din sonde formează un glob de gheaţă ce înghetă celulele cancerului de prostată, acestea distrugându-se pe măsură ce se dezgheaţă. Intervenţia durează aproximativ doua ore şi se face sub anestezie (generală sau peridurală) şi sunt necesare una sau două zile de spitalizare.

În timpul criochirurgiei se introduce în penis un cateter de încălzire pentru a proteja uretra iar incontinenţa este rar o problemă. Oricum filetele nervoase sunt în general îngheţate majoritatea pacienţilor rămânând impotenţi.

Imaginea ecografică a ţesutului prostatei se schimbă când este îngheţat. Pentru a ne asigura că este distrus suficient ţesut prostatic fără a afecta ţesuturile învecinate, chirurgul urmăreşte aceste imagini în timpul intervenţiei. În comparaţie cu prostatectomia sau cu radioterapia se stiu mult mai puţine despre eficienţa pe termen lung a criochirurgiei.

Tehnicile actuale ce folosesc ghidajul ecografic şi monitorizarea precisă a temperaturii sunt disponibile de câţiva ani. Rezultatele pe termen lung (10- 15 ani) sunt încă strânse şi analizate. Din acest motiv medicii nu includ criochirurgia în opţiunile de rutină pentru tratamentul iniţial al cancerului de prostată.

inapoi

Comparaţie între tratamente

  • chirurgie versus radioterapie
  • da Vinci versus chirurgie deschisă şi laparoscopică
  • studii comparative cheie

Chirurgie versus radioterapie

În tabelul următor sunt comparate rezultatele în urma tratamenlui cancerului de prostată prin chirurgie (prostatectomia radicală), care este considerată standardul de aur în tratamentul cancerului de prostată localizat şi radioterapie) brahiterapie sau radioterapie de la distanţă). Datele se referă la supravieţuire, recidivarea cancerului, incidenţa cancerului de rect şi de vezică, tranzitul intestinal, probleme urinare şi disfuncţia erectilă pe termen lung.

În acest tabel sunt incluse toate abordările prostatectomiei (chirurgie deschisă prin incizii mari, chirurgie minim invazivă convenţională sau prostatectomie radicală laparoscopică -LRP- şi prostatectomia da Vinci sau dVP). După cum se poate vedea chirurgia are avantaje cuantificabile faţă de radioterapie sub aspectul rezultatelor şi supravieţuirii.

Rezultate

Prostatectomie radicala*

Radioterapie**

durata de supravietuire raportata la abordarea conservativa1

8,6 ani

4,6 ani

rata de supravietuire la 15 ani2

92%

87%

rata de supravietuire in cazurile avansate3

cresterea cu 45% a duratei generale de supravietuire fata de radioterapie

riscul de deces tipic pentru cancer in cazurile avasate4

scaderea cu 49% a riscului fata de radioterapie

recidiva cancerului5

usor de depistat

dificil de depistat

riscul de cancer retal (la 10 ani)6

5,1 ‰

10‰

riscul de cancer de vezica7

0,8%

1,3%

tulburari de tranzit intestinal8

semnificative fata de chirurgie

calitatea vietii pe termen lung (criterii specifice bolii)9

stabila

instabila

disurie (la 18 luni)10

1%

30%

disfunctie erectila pe termen lung11

risc scazut

risc mai ridicat

*Chirurgie deschisă: nu există îcă date comparabile pe termen lung pentru prostatectomia da Vinci
**Radioterapie de la distanţă în cazul în care nu se specifică în text alt tip.

daVinci versus chirurgie deschisă şi laparoscopică

Următorul tabel analizează rezultatele chirurgiei cancerului de prostată comparând cele mai bune rezultate din fiecare categorie. După cum se poate vedea prostatectomia da Vinci dovedeşte avantaje cuantificabile faţă de chirurgia deschisă şi de laparoscopia convenţională.

Rezultat

da Vinci

Chirurgie deschisa

Laparoscopie

Controlul cancerului
margini T2

2,51

5,92

7,73

Complicatii
pierderea de sange estimata (ml)

1094

13555

3806

durata spitalizarii (zile)

1,24

35

2,513

complicatii majore

1,7%4

6,7%5

3,7%6

complicatii minore

3,7%4

12,6%5

14,6%6

Functia urinara
3 luni

92,9%7

54%8

62%9

6luni

94,9%7

80%8

77%9

12 luni

97,4%7

93%8

83%9

Functia sexuala
12 luni

86%10

71%11

76%12

Studii compartive cheie

1. Probabilitatea de supravieţuire e termen lung a bărbaţilor u cancer de prostată localizat tratat conservator sau prin tratament definitiv (radioterapie sau prostatectomie radicală)

Long-term survival probability in men with clinically localized prostate cancer treated either conservatively or with definitive treatment (radiotherapy or radical prostatectomy)

Ashutosh Tewaria, Jay D. Ramana, Peter Changa, Sandhya Raoa, George Divineb and Mani Menon
Urology, Volume 68, Issue 6, December 2006, Pages 1268-1274
Obiective:
Raportarea supravieţuirii pe termen lung în mai mult de 3000 de cazuri de cancer de prostată localizat tratat conservator sau prin tratament definitiv (radioterapie sau prostatectomie radicală).

Metode:

Au fost studiate 3159 de pacienţi cu cancer de prostată localizat, confirmat prin biopsie, diagnosticaţi în intervalul 1980 – 1997. Analiza s-a restrâns la pacienţii cu vârsta de cel mult 75 ani. Extinderea comorbidităţilor a fost determinată prin scorul Charlson. Modelul ox de regresie proporţională a hazardului a fost folosit pentru a compara supravieţuirea pe termen lung la pacienţii trataţi conservator faţă de supravieţuirea pacienţior trtaţi prin radioterapie sau prostatectomie radicală.

Rezultate:

După corecţiile pentru vîrstă, rasă, gradul tumorii, comorbidităţi, starea socială şi anul diagnosticării, rata de supravieţuire la 15 ani a fost de 35% pentru tratamentul conservator, 50% pentru radioterapie şi 65% pentru prostatectomia radicală. Ratele de supravieţuire cancer specifice corespunzătoare au fost 79%,87/% şi 92%. Pacienţii ce au fost supuşi radioterapiei sau prostatectomiei radicale au avut o rată a mortalităţii mai mică decât a pacienţilor ce au urmat tratament conservator (riscul relativ corectat a fost de 0,67 pentru radioterapie şi 0,41 petru prostatectomie; P<0,001). Creşterea duratei de supravieţuire a fost de 4,6 ani pentru radioterapie şi de 8,6 ani pentru prostatectomia radicală.

Concluzii:

Rezultatele acestui studiu au arătat că prin comparaţie cu tratamentul conservator, atât radioterapia cât şi prostatectomia radicală au crescut durata de supravieţuire la pacienţii cu cancer de prostată localizat.

2. Supravieţuirea pe termen lung la bărbaţii cu cancer de prostată cu grad înal: O comparaţie între tratamentul conservator, radioterapie şi prostatectomie radicală – O abordare prin scorul de predispoziţie

Long-Term Survival in Men With High Grade Prostate Cancer: A Comparison Between Conservative Treatment, Radiation Therapy and Radical Prostatectomy—A Propensity Scoring Approach

Ashutosh Tewarin, George Divine, Peter Chang, M. Mendel Shemtov, Matthew Milowsky, David Nanus and Mani Menon
The Journal of Urology, Volume 177, Issue 3, March 2007, Pages 911-915

Scop:

Am efectuat un studiu retrospectiv de cohortă folosind analiza scorului de predispoziţie pentru a calcula supravieţuirea pe termen lung la pacienţii cu cancer de prostată cu scor Gleason mai mare sau egal cu 8 ce au fost trataţi conservator, prin radioterapie şi prostatectomie radicală.

Materiale şi metode:Materials and Methods:

Între 1 ianuaria 1980 şi 31 decembrie 1997, 3159 de pacienţi ai Sistemului de Sănătate Henry Ford au fost diagnosticaţi cu cancer de prostată localizat. Dintre aceştia 453 au avut un scor Gleason de cel puţin 8 la biopsie, aceştia formând cohorta. Scopurile au fost supravieţuirea totală şi cea specifică cancerului de prostată. Analiza scorului de predispoziţie a fost folosită pentru a compara mai precis cele trei tipuri de tratament: conservator, radioterapia şi prostatectomia radicală, Durata mediană de urmărire a fost mai lungă în cazul pacienţilor cu prostatectomie radicală decât în cazul tratamentulu conservator şi rdioterapiei (68 luni faţă de 52 respectiv 54)

Rezultate:

Din 453 de pacienţi 197 (44%) au fost trataţi conservator, 137 (30%) au fost trataţi prin radioterapie şi 119 (26%) prin prostatectomie radicală. Folosind analiza scorului de predispoziţie, ratele medii de supraieţuire pentru tratamentul conservator, radioterapie şi prostatectomie radicală au fost de 5,2 , 6,7 şi 9,7 ani. Durata medie de supravieţuire cancer specifică a fost de 7,8 ani pentru tratamentul conservator şi de peste 14 ani pentru radioterapie şi prostatectomie radicală. Riscul de deces specific pentru cancer după prostatectomie radicală a fost cu 68% mai mic decât în cazul tretamentului conservator şi cu 49% mai mic decât în cazul raditerapiei /p<0,001 şi respectic 0,053).

Supravieţuirea pacienţilor cu cancer de prostată cu grad înalt poate fi îmbunătăţită prin prostatectomie radicală sau radioterapie.

Referinţe pentru tabelul 1:References for Chart 1:

  1. Tewari A, Raman JD, Chang P, Rao S, Divine G, Menon M. Long-term survival probability in men with clinically localized prostate cancer treated either conservatively or with definitive treatment (radiotherapy or radical prostatectomy). Urology. 2006 Dec;68(6):1268-74.
  2. Tewari A, Raman JD, Chang P, Rao S, Divine G, Menon M. Long-term survival probability in men with clinically localized prostate cancer treated either conservatively or with definitive treatment (radiotherapy or radical prostatectomy). Urology. 2006 Dec;68(6):1268-74.
  3. Tewari A, Divine G, Chang P, Shemtov MM, Milowsky M, Nanus D, Menon M. Long-term survival in men with high grade prostate cancer: a comparison between conservative treatment, radiation therapy and radical prostatectomy–a propensity scoring approach. J Urol. 2007 Mar;177(3):911-5. Erratum in: J Urol. 2007 May;177(5):1958.
  4. Tewari A, Divine G, Chang P, Shemtov MM, Milowsky M, Nanus D, Menon M. Long-term survival in men with high grade prostate cancer: a comparison between conservative treatment, radiation therapy and radical prostatectomy–a propensity scoring approach. J Urol. 2007 Mar;177(3):911-5. Erratum in: J Urol. 2007 May;177(5):1958.
  5. Di Blasio, C. J., A. C. Rhee, et al. (2003). Predicting clinical end points: treatment nomograms in prostate cancer. Semin Oncol 30(5): 567-86.
  6. Baxter NN, Tepper JE, Durham SB, Rothenberger DA, Virnig BA. Increased risk of rectal cancer after prostate radiation: a population-based study. Gastroenterology. 2005 Apr;128(4):819-24.
  7. Boorjian S, Cowan JE, Konety BR, DuChane J, Tewari A, Carroll PR, Kane CJ; Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor Investigators. Bladder cancer incidence and risk factors in men with prostate cancer: results from Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor. J Urol. 2007 Mar;177(3):883-7; discussion 887-8.
  8. Litwin MS, Sadetsky N, Pasta DJ, Lubeck DP. Bowel function and bother after treatment for early stage prostate cancer: a longitudinal quality of life analysis from CaPSURE. J Urol. 2004 Aug;172(2):515-9.
  9. Miller, D. C., M. G. Sanda, et al. (2005). Long-term outcomes among localized prostate cancer survivors: health-related quality-of-life changes after radical prostatectomy, external radiation, and brachytherapy. J Clin Oncol 23(12): 2772-80.
  10. Buron, C., B. Le Vu, et al. (2007). Brachytherapy versus prostatectomy in localized prostate cancer: Results of a French multicenter prospective medico-economic study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 67(3): 812-22.
  11. Di Blasio, C. J., A. C. Rhee, et al. (2003). Predicting clinical end points: treatment nomograms in prostate cancer. Semin Oncol 30(5): 567-86.

Referinţe pentru tabelul 2:

  1. Patel VR, Thaly R, Shah K.Robotic radical prostatectomy: outcomes of 500 cases. BJU Int. 2007 May;99(5):1109-12.
  2. Scardino PT. Open Radical Retropubic Prostatectomy. Presented at the American Urological Association’s Carcinoma of the Prostate Course , San Francisco, California, Sept. 30 – Oct. 1 2005
  3. Touijer K, Kuroiwa K, Saranchuk JW, Hassen WA, Trabulsi EJ, Reuter VE, Guillonneau B. Quality improvement in laparoscopic radical prostatectomy for pT2 prostate cancer: impact of video documentation review on positive surgical margin. J Urol. 2005 Mar;173(3):765-8. p. 766 (Results)
  4. Bhandari, A., McIntire, L., Kaul, S.A., Hemal, A.K., Peabody, J.O., and Menon, M. (2005). Perioperative complications of robotic radical prostatectomy after the learning curve. J Urol 174, 915-918.
  5. Brown, J.A., Garlitz, C., Gomella, L.G., McGinnis, D.E., Diamond, S.M., and Strup, S.E. (2004). Perioperative morbidity of laparoscopic radical prostatectomy compared with open radical retropubic prostatectomy. Urologic oncology 22, 102-106.
  6. Guillonneau, B., Rozet, F., Cathelineau, X., Lay, F., Barret, E., Doublet, J.D., Baumert, H., and Vallancien, G. (2002). Perioperative complications of laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris 3-year experience. The Journal of urology 167, 51-56.
  7. Locke, DR, Klimberg IW and Sessions RP. Robotic Radical Prostatectomy With Continence And Potency Sparing Technique: An Analysis Of The First 250 Cases. Submitted To Journal Of Urology, Publication Date TBD. p. 5 table 4.
  8. Walsh PC. Patient-reported urinary continence and sexual function after anatomic radical prostatectomy. J Urol. 2000 Jul;164(1):242. p. 59 table 1.
  9. Goeman, L., Salomon, L., La De Taille, A., Vordos, D., Hoznek, A., Yiou, R., and Abbou, C.C. (2006). Long-term functional and oncological results after retroperitoneal laparoscopic prostatectomy according to a prospective evaluation of 550 patients. World J Urol 24, 281-288.
  10. Kaul, S., Bhandari, A., Hemal, A., Savera, A., Shrivastava, A., and Menon, M. (2005). Robotic radical prostatectomy with preservation of the prostatic fascia: a feasibility study. Urology 66, 1261-1265.
  11. Parsons JK, Marschke P, Maples P, Walsh PC. Effect of methylprednisolone on return of sexual function after nerve-sparing radical retropubic prostatectomy. Urology. 2004 Nov;64(5):987-90.
  12. Su, L.M., Link, R.E., Bhayani, S.B., Sullivan, W., and Pavlovich, C.P. (2004). Nerve-sparing laparoscopic radical prostatectomy: replicating the open surgical technique. Urology 64, 123
  13. Dahl DM, L’esperance JO, Trainer AF, Jiang Z, Gallagher K, Litwin DE, Blute RD Jr. “Laparoscopic radical prostatectomy: initial 70 cases at a U.S. university medical center.”Urology. 2002 Nov;60(5):859-63.